Douleando

"Para cambiar el mundo hay que cambiar la manera de nacer". Michel Odent

miércoles, 8 de mayo de 2019

Decíamos ayer...

La tradición pone en labios de Fray Luis de León la frase «decíamos ayer» («Dicebamus hesterna die») al retornar su cátedra, tras pasar años encarcelado por la Inquisición.  Son palabras que han pasado a la historia como la reafirmación de una mente libre resistente al viento y a las mareas, pero que resulta dudoso que pronunciara. Aún así, me ha parecido bonito empezar con dichas palabra mi "retorno", tras tres años de glorioso puerperio, de dedicarme a ser mamá a tiempo completo, y de disfrutar de mi retoño. 
Por desgracia, mi vuelta tiene que ver con un suceso que yo califico de terrorífico, por la situación, por lo extremo, y sobre todo porque me siento muy identificada con la madre a la que le ha ocurrido.

Escribo este artículo conmovida por la decisión judicial de obligar a la mujer a una inducción por considerar que no estaba preparada para decidir qué era lo mejor para ella y para su hijo.

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia deja muy claro en sus recomendaciones que una inducción ES UN ACTO MÉDICO PELIGROSO, CON RIESGOS TANTO PARA LA MADRE COMO PARA EL BEBÉ. Copio literalmente de sus recomendaciones para las madres:

"La inducción del parto, se trata de un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas para que se produzca el parto. Esto puede llevarse a cabo por medios mecánicos, médicos, o ambos, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal...
Pero hay que tener en cuenta que la inducción del parto también tiene sus propios riesgos. Por este motivo, tan sólo se debe practicar cuando finalizar el embarazo reporte para la salud de la gestante y del feto beneficios superiores a los de continuar con la gestación.

En cualquier caso, siempre que se decida finalizar un embarazo mediante una inducción, es necesario establecer correctamente la indicación, elegir el momento y el método, y establecer una cuidadosa relación riesgo-beneficio para así obtener la mayor tasa de éxitos"

Considero que en este caso, teniendo en cuenta que la única indicación para realizar la inducción era la edad gestacional, estando tanto la gestante como el feto bien de salud y sin indicadores de sufrimiento o malestar fetal, no se ha actuado tal y como propone la SEGO. El momento debería ser CONSENSUADO con la madre, al igual que el método. Ignoro si se estableció una búsqueda sistemática para considerar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de hacer dicha inducción. Aporto una revisión del 2019 junto con las recomendaciones de la OMS, en la que dice que esperar hasta la semana 42+ 0-6 NO AUMENTA EL RIESGO PARA EL FETO, cuando por lo que sé, fue precisamente el riesgo para el feto lo que presentaron ante el juez para que enviara a la policía a buscar a esta persona. Lo cierto, es que se presentó una complicación frecuente en la inducción, la falta de progresión, que terminó en una cesárea.

He escuchado a muchos médicos hablando del riesgo de muerte fetal, de hipoxia, de morbilidad materna... asociados al hecho de parir por encima de la semana 42, o al hecho de parir en casa.
Como médico, me parece que no hemos hablado suficientemente sobre los riesgos que tiene la inducción según la SEGO, vuelvo a copiar literalmente:

"Es preciso conocer que los partos inducidos conllevan riesgos tanto para la madre como para el feto.
En general la duración del parto inducido es mayor, y existe riesgo de una mayor estimulación del útero.
De ello deriva que en los partos inducidos exista un aumento de la posibilidad de finalizar el parto con cesárea, el aumento de partos vaginales instrumentales (fórceps, ventosa), la mayor necesidad de anestesia epidural, hemorragias posparto y hospitalizaciones más largas.
En cuanto a los recién nacidos, la inducción electiva amplía el porcentaje de bebés que necesitan cuidados intensivos neonatales tras el nacimiento. Por este motivo, es necesario que antes de tomar la decisión de finalizar el embarazo con una inducción, se valoren de forma detenida los riesgos y los beneficios esperados".

Por tanto, si bien hay un riesgo aumentado de morbilidad materno-fetal en gestaciones por encima de la semana 42, HAY UN RIESGO TAMBIÉN AUMENTADO DE MORBILIDAD MATERNO-FETAL EN UNA INDUCCIÓN.

Es a la madre a la que le corresponde, con toda la información en la mano decidir qué tipo de riesgo quiere correr, si el de la inducción, o el de esperar un tiempo más.

No podemos decirle a un juez que el niño tiene riesgo de hipoxia por esperar, y no revelar el riesgo de hipoxia por hiperestimulación uterina que existe en la inducción.
No podemos hablar del riesgo de hemorragia aumentado a partir de la semana 42, y obviar el riesgo de hemorragia uterina por atonía, que se produce HASTA EN UN 20% MAS EN INDUCCIONES QUE EN PARTOS NO INDUCIDOS, por el exceso de oxitocina utilizada en la inducción.

No sé si a la juez se le presentaron todas las posibles complicaciones de una inducción, documentadas por la propia SEGO, que paso a enumerar a continuación:

-Hiperestimulación uterina:
La hiperestimulacion uterina genera alteraciones en el flujo hacia el feto; manifestandose esto como alteraciones en la FCF y el pH <7,11.(alteraciones en la frecuencia cardíaca del feto e hipoxia)

-Ruptura uterina:
Complicación rara pero posible, que implica un riesgo de muerte para la madre, por no hablar de la posibilidad de que se tenga que extirpar el útero, con lo que ello conlleva para su fertilidad futura.

-Fracaso de la inducción:
Incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administracion de oxitocina durante las 12 h siguientes a la rotura de membranas.
Es decir, la inducción NO SIEMPRE FUNCIONA... y cuando no funciona, se termina en la siguiente complicación.

-Cesarea.

En fin, considero que, médicamente, no podemos decir que la mujer "es una loca"  y que está "poniendo en riesgo a su bebé" por no someterse a una inducción.
La mujer quiso valorar los riesgos y los beneficios de una forma DETENIDA, como RECOMIENDA LA SEGO, comentando con sus matronas, leyendo más, asegurándose más... Y no se lo permitieron.

La obligaron a seguir un procedimiento médico con riesgos y complicaciones, y acabó teniendo complicaciones, terminando el parto en una cesárea.

Por favor, dejemos de pensar que las mujeres son simples recipientes del feto. Nadie desea que el niño viva más que su madre. Nadie desea evitar complicaciones más que su madre.

El problema es que los médicos, más veces de las que me gustaría admitir,  nos resistimos a escuchar, a formar equipo con los pacientes, a comprender que en estos momentos un paciente informado puede incluso tener información que nosotros no tenemos... Y así nos va.

Espero que todo este "revuelo mediático" sirva para poner el foco donde hay que ponerlo: En la autonomía del paciente. En la capacidad del paciente para decidir, por supuesto acompañado por los profesionales sanitarios, pero sabiendo que EN NINGÚN CASO, podemos tomar la decisión los profesionales por nuestra cuenta.
Y menos acudiendo a un juez. Me parece cuando menos vergonzoso que en pleno siglo XXI haya un hospital con un protocolo de "fuga" que equipara a las mujeres embarazadas con los menores o con los enfermos mentales. Las mujeres podemos leer, informarnos, y actuar según esa información. Sí, cuando estamos embarazadas, también.

Aprendamos a hablar y a escuchar. Aprendamos a negociar y a comprender. Aprendamos que en toda decisión médica hay una gran gama de grises, que prácticamente nada es blanco o negro, y desde luego en este caso lo único NEGRO es la decisión de obligar a una mujer a parir como ella no ha elegido, y sin darle ninguna opción.


Bibliografía: 

Copio completa la revisión del 2019, y traduzco las conclusiones para quien quiera un plus de Medicina Basada en la Evidencia: 

JBI Database System Rev Implement Rep. 2019 Feb;17(2):170-208. doi: 10.11124/JBISRIR-2017-003587.

Effects of induction of labor prior to post-term in low-risk pregnancies: a systematic review.

Abstract

OBJECTIVE:

The objective of this review was to identify, assess and synthesize the best available evidence on the effects of induction prior to post-term on the mother and fetus. Maternal and fetal outcomes after routine labor induction in low-risk pregnancies at 41+0 to 41+6 gestational weeks (prior to post-term) were compared to routine labor induction at 42+0 to 42+6 gestational weeks (post-term).

INTRODUCTION:

Induction of labor when a pregnancy exceeds 14 days past the estimated due date has long been used as an intervention to prevent adverse fetal and maternal outcomes. Over the last decade, clinical procedures have changed in many countries towards earlier induction. A shift towards earlier inductions may lead to 15-20% more inductions. Given the fact that induction as an intervention can cause harm to both mother and child, it is essential to ensure that the benefits of the change in clinical practice outweigh the harms.

INCLUSION CRITERIA:

This review included studies with participants with expected low-risk deliveries, where both fetus and mother were considered healthy at inclusion and with no known risks besides the potential risk of the ongoing pregnancy. Included studies evaluated induction at 41+1-6 gestational weeks compared to 42+1-6 gestational weeks. Randomized control trials (n = 2), quasi-experimental trials (n = 2), and cohort studies (n = 3) were included. The primary outcomes of interest were cesarean section, instrumental vaginal delivery, low Apgar score (≤ 7/5 min.), and low pH (< 7.10). Secondary outcomes included additional indicators of fetal or maternal wellbeing related to prolonged pregnancy or induction.

METHODS:

The following information sources were searched for published and unpublished studies: PubMed, CINAHL, Embase, Scopus, Swemed+, POPLINE; Cochrane, TRIP; Current Controlled Trials; Web of Science, and, for gray literature: MedNar; Google Scholar, ProQuest Nursing & Allied Health Source, and guidelines from the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, and American College of Obstetricians and Gynecologists, according to the published protocol. In addition, OpenGrey and guidelines from the National Institute for Health and Care Excellence, World Health Organization, and Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada were sought. Included papers were assessed by all three reviewers independently using the Joanna Briggs Institute System for the Unified Management, Assessment and Review of Information (JBI SUMARI). The standardized data extraction tool from JBI SUMARI was used. Data were pooled in a statistical meta-analysis model using RevMan 5, when the criteria for meta-analysis were met. Non-pooled results were presented separately.

RESULTS:

Induction at 41+0-6 gestational weeks compared to 42+0-6 gestational weeks was found to be associated with an increased risk of overall cesarean section (relative risk [RR] = 1.11, 95% confidence interval [CI] 1.09-1.14), cesarean section due to failure to progress (RR = 1.43, 95% CI 1.01-2.01), chorioamnionitis (RR = 1.13, 95% CI 1.05-1.21), labor dystocia (RR = 1.29, 95% CI 1.22-1.37), precipitate labor (RR = 2.75, 95% CI 1.45-5.2), uterine rupture (RR = 1.97, 95% CI 1.54-2.52), pH < 7.10 (RR = 1.9, 95% CI 1.48-2.43), and a decreased risk of oligohydramnios (RR = 0.4, 95% CI 0.24-0.67) and meconium stained amniotic fluid (RR = 0.82, 95% CI 0.75-0.91). Data lacked statistical power to draw conclusions on perinatal death. No differences were seen for postpartum hemorrhage, shoulder dystocia, meconium aspiration, 5-minute Apgar score < 7, or admission to neonatal intensive care unit. A policy of awaiting spontaneous onset of labor until 42+0-6 gestational weeks showed, that approximately 70% went into spontaneous labor. (Una política de esperar un inicio espontáneo del parto hasta las 42+0-6 semanas de gestación muestra que aproximadamente el 70% inician el trabajo de parto espontáneamente)

CONCLUSIONS:

Induction prior to post-term was associated with few beneficial outcomes and several adverse outcomes. This draws attention to possible iatrogenic effects affecting large numbers of low-risk women in contemporary maternity care. According to the World Health Organization, expected benefits from a medical intervention must outweigh potential harms. Hence, our results do not support the widespread use of routine induction prior to post-term (41+0-6 gestational weeks). (NUESTROS RESULTADOS NO APOYAN EL USO INDISCRIMINADO DE LA INDUCCIÓN DE RUTINA EN LAS SEMANAS 41+0-6)

https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000515.htm

https://www.elpartoesnuestro.es/informacion/embarazo/y-despues-de-la-semana-42

https://sego.es/mujeres/Parto_inducido.pdf

http://ginecologiayobstetriciaucc.blogspot.com/2017/03/induccion-del-parto-sego-2013.html

Fdo: Teresa Escudero Ozores.
Col: 280203231
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.


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