Douleando

"Para cambiar el mundo hay que cambiar la manera de nacer". Michel Odent

viernes, 6 de febrero de 2015

Contra el prejucio y la falta de rigor científico, Medicina basada en la Evidencia

Ha habido mucho revuelo en las redes sociales a cuenta de un libro escrito por un pediatra de Castellón. Os copio mis reflexiones y os cuelgo el enlace para ver la respuesta oficial del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría:
Enlace a la respuesta del Comité de Lactancia: http://www.aeped.es/comite-lactancia-materna/noticias/comite-lactancia-materna-en-desacuerdo-con-libro-victimas-lactancia-materna-

Os cuelgo también el enlace a la IHAN: http://www.ihan.es/ihan/index.php/80-ihan/197-libro-victimas-de-la-lactancia-materna

Y mi propia respuesta:
Me gustaría comentar, lo más desapasionadamente posible, todas las inexactitudes científicas que existen ya simplemente en la nota emitida para la presentación. Si esto es así en el resumen, no quiero pensar cómo va el resto del libro. Empezaré por partes. Lo escrito en la presentación del libro está en negrita y entre paréntesis. Mi respuesta, en cursiva:
"La leche materna es el “patrón oro” para los primeros meses de vida, pero son muchas las madres e hijos que son “víctimas de la lactancia materna mal entendida”. Son presionadas para amamantar aunque tengan hipogalactia, grietas en el pezón, etc. Incluso les plantean dilemas morales para su reincorporación a la vida laboral. Es una falta de respeto y tienen que soportar el calificativo de “malas madres” a aquellas que optan por la Lactancia Artificial."
Éste es el primer párrafo de la nota de prensa. Decir que la leche materna es el patrón oro solamente para los primeros meses de vida es incorrecto. La OMS recomienda la lactancia materna los dos primeros años de vida del niño.  Citando concretamente la recomendación que aparece en la página de la OMS: 
Una lactancia materna óptima tiene tal importancia que permitiría salvar la vida de unos 800 000 menores de 5 años todos los años. En los países en que la prevalencia del retraso del crecimiento es muy alta, la promoción de la lactancia materna y de una alimentación complementaria adecuada podría evitar la muerte de unos 220 000 menores de 5 años.


La OMS y el UNICEF recomiendan:
  • inicio inmediato de la lactancia materna en la primera hora de vida.
  • lactancia exclusivamente materna durante los primeros 6 meses de vida.
  • introducción de alimentos complementarios seguros y nutricionalmente adecuados a partir de los 6 meses, continuando la lactancia materna hasta los 2 años o más.
Una vez aclarado que la leche materna es el “patrón oro” para los primeros dos años de vida o más. Aclaremos la otra parte del párrafo. Como médico comprometida con la lactancia, asesora de lactancia y formadora de asesoras de lactancia, desconozco situaciones en las, ni yo ni ninguna de las personas que conozco o he formado, utilicen el calificativo de “mala madre” para definir a las madres que optan por la lactancia artificial. Ser madre, ser padre, es tomar decisiones, entre otras cosas decisiones que tienen que ver con nuestra salud y la salud de nuestros hijos. Considero que a una persona le empodera el hecho de poder tomar decisiones con la mejor de las evidencias científicas disponibles. Considero que toda mujer debería poder decidir si quiere amamantar o no. Considero que toda mujer que quiera amamantar debe poder disponer de los recursos sanitarios necesarios para poder conseguirlo. Las grietas indican un mal agarre y para mejorarlas no es preciso suspender la lactancia, basta con mejorar el agarre. La hipogalactia más frecuente en nuestro medio es la debida a un mal agarre (el niño no succiona lo suficiente y la madre no tiene una buena producción) y por desgracia,  la iatrogénica (debida a consejos obsoletos como “dar el pecho cada tres horas, y no más de diez minutos de cada pecho”… o “la lactancia es a demanda, pero si te pide antes de dos horas dale chupete porque no puede tener hambre”).Es cierto que en muchos estudios vemos que un porcentaje importante de los abandonos de la lactancia se debe a “hipogalactia”. Voy a analizar sólo dos ejemplos:
Saco estos datos de un estudio realizado sobre 73 historias clínicas del Centro de Salud de Mejorada del Campo (El 71,4% de las madres continúan administrando LM a los 2 meses. La causa más frecuente de abandono en menores de 2 meses (abandono temprano) es la hipogalactia (88,2%), seguida de enfermedad materna (5,9%) y trabajo de la madre (5,9%)). En el mismo estudio dudan de si todas esas hipogalactias son reales o ficticias (para revisar el estudio: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-lactancia-materna-volviendo-los-cincuenta-)
En otro estudio, la prevalencia de hipogalactia no supera el 6% a los dos meses (file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Dialnet-PrevalenciaDeLactanciaMaternaExclusivaYCausasDeAba-4297710.pdf)
¿Las madres de Jaca tienen más leche que las madres de Mejorada del Campo?¿O al ser el de Jaca un estudio más pequeño, en el que las madres han tenido relación directa con profesionales sanitarios comprometidos con la lactancia, se está viendo un porcentaje de hipogalactia más realista?
Como vemos incluso en el primer estudio, la incorporación al trabajo de la madre representa un porcentaje mínimo de abandonos de la lactancia, así que dudamos de que las madres tengan un “dilema  moral”, ya que sin duda se pueden incorporar al trabajo y continuar lactando si así lo desean. No es fácil, pero es posible… y probablemente si el apoyo a la lactancia fuera más claro en nuestras leyes, a las madres les sería más fácil mantener lactancia y trabajo.
"La LM Prolongada está generando muchos ingresos en los Hospitales por desmedro"
Ignoro de dónde sale esta afirmación. Lo cierto es que cuando buscas en medline malnutrición y lactancia materna, la mayoría de los artículos hablan de la lactancia materna como la mejor manera de PREVENIR  la malnutrición, y no al contrario. O de la lactancia materna como factor protector frente a la desnutrición. Es cierto que son estudios hechos en Etiopía y otros países del tercer mundo…. Algún estudio realizado en ciudades de China demuestra que los niños amamantados tienen una mejor relación de micronutrientes y una menor tasa de enfermedades, ninguno estaba malnutrido.
(Para consultar el artículo: Asia Pac J Clin Nutr. 2014;23(2):282-92. doi: 10.6133/apjcn.2014.23.2.16.
Nutritional status of breast-fed and non-exclusively breast-fed infants from birth to age 5 months in 8 Chinese cities.
Ma D1, Ning Y, Gao H, Li W, Wang J, Zheng Y, Zhang Y, Wang P.)
Sí he conseguido encontrar un estudio (patrocinado por Nestlé), en el que se recomienda, en los primeros mil días del niño, promover una alimentación de calidad para DISMINUIR  el incremento excesivo de peso, que se ha relacionado con un mayor riesgo de “noncomunicable diseases” (cáncer, diabetes, enfermedades cardiovasculares…) en el adulto. Entre otras recomendaciones,  se recomienda especialmente la lactancia materna (a pesar de que el patrocinador del estudio sea un conocido fabricante de leche artificial).
Quizá el “desmedro” no sea tal. Quizá los niños amamantados, de manera natural, cogen menos peso durante los primeros 1000 días con respecto a los niños no amamantados. Y quizá ese menor peso les está protegiendo de diversas enfermedades. Habrá que seguir investigando, pero lo que me queda claro después de la búsqueda, es que no hay un mayor ingreso por desnutrición relacionado con la lactancia materna prolongada… Ni en Etiopía ni en España.
. "No es lo mismo dar pecho tres meses que darlo durante seis y no digamos nada si se prolonga por encima del año de vida. Por poder hacerse, puede hacerse. Pero ¿es bueno o malo para los niños? ¿Acaso un niño de dos años de edad medio desnutrido, con estigmas raquíticos y anémico, no es una “víctima” del actual dogmatismo?"
Me remito a la búsqueda previa. Dar de mamar al menos hasta los dos años de vida es BUENO para los niños. Para todos, etíopes, españoles o chinos. Por eso lo recomienda la OMS. Y considero que es algo que un gastroenterólogo infantil debería tener clarísimo, y si todavía se lo pregunta, basta con una búsqueda rápida en Medline.
Con respecto al término “medio desnutrido”, no he conseguido encontrar una expresión científica que me permita hacer una búsqueda en Medline. ¿Podría aclararme si se refiere a una desnutrición calórica, protéica…? ¿De qué grado de desnutrición estamos hablando? ¿Cuál es la analítica que le permite afirmar que dicho niño está “medio desnutrido”? En cuanto a los “estigmas raquíticos”, aparte la terminología obsoleta, me gustaría saber a qué deformidades se refiere. Un tórax en quilla por sí solo, no se considera signo de raquitismo a menos que se acompañe por una deficiencia de vitamina D. ¿Se ha comprobado si este niño presenta dicha deficiencia?  Y ya, finalmente, la anemia: ¿Es una anemia ferropénica, por deficiencia de vitamina B12, una anemia por alteraciones en la hemoglobina??? Porque la única razón por la que un niño con lactancia materna prolongada pueda estar anémico es porque no se le hayan ofrecido alimentos ricos en hierro a partir de los 6-7 meses (anemia ferropénica), o porque la madre sea vegetariana estricta y no tome suplementos de vitamina B12 (anemia macrocítica). En ambos casos consideraría responsable al pediatra que ve a ese niño, por no advertir a la madre del posible déficit de hierro a partir de los 6 meses, o por no advertir de la necesidad de suplementos de vitamina B12 a la madre vegetariana estricta
"Y eso sin hablar de los complejos de Edipo severos que están aflorando ante amamantamientos tan prolongados."   
Analicemos de nuevo la terminología “complejo de Edipo severo”. De acuerdo con las etapas de desarrollo de la personalidad según Freud, un niño siente la necesidad de enamorarse profundamente de la primera mujer en su vida, que, desde su visión, es su mamá. Esto origina un sentimiento de ambivalencia en el infante, porque si se enamora de la mamá está compitiendo con el papá. El representante de la figura paterna se vuelve su enemigo y eso le puede ocasionar miedo y otros conflictos.
Esta visión de Freud ya hace medio siglo que fue revisada y denostada por los propios psicoanalistas, pero aún persiste en el imaginario colectivo. Todo el tema de “matar al padre” para hacerse adulto, etc, etc, etc.
Aún en el caso de que fuera cierto, y la lactancia prolongada pudiera provocar problemas como el “complejo de Edipo”, esto sólo serviría para los hijos varones (aunque igual también hay alguien que decide que el dar lactancia prolongada a las niñas puede aumentar el riesgo de que éstas se hagan lesbianas… mejor no doy ideas).
En cualquier caso, la lactancia materna prolongada no ha demostrado provocar ningún tipo de problema psicológico ni de conducta en los estudios que se han hecho. Todo lo contrario, el amamantamiento se relaciona con MENOS problemas de conducta en los niños, tanto en la primera infancia como en la adolescencia
(Estudio:  Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011 Dec;20(11-12):571-9. doi: 10.1007/s00787-011-0224-y. Epub 2011 Oct 26.
Using a genetically informative design to examine the relationship between breastfeeding and childhood conduct problems.
Shelton KH1, Collishaw S, Rice FJ, Harold GT, Thapar A.)
"En contra de las Recomendaciones actuales, considero que en los países desarrollados el destete total o parcial debe hacerse a los cuatro meses de vida. A partir de ese momento llega la primera papilla de cereales y progresivamente de fruta, verduras etc. Si el destete es más tardío, casi siempre hay problemas con las papillas y eso conduce inevitablemente a carencias nutriciona-les y a convertir a esos niños en “victimas” del actual dogmatismo."
Bueno, al menos en este párrafo es sincero. Admite que está en contra de las recomendaciones actuales… pero no explica por qué lo está. NO aporta ningún estudio clínico. NO aporta ninguna razón científica para estar en contra de las recomendaciones de la OMS. Pero considera que lo mejor para un niño es destetarlo a los cuatro meses y empezar desde entonces con la papilla de cereales. En prácticamente todos los estudios que he revisado, tanto pediatras como alergólogos recomiendan la introducción de cereales alrededor del sexto mes, en pequeñas dosis, e idealmente de uno en uno (en ningún caso papillas de cuatro o cinco cereales, como podemos encontrar en el mercado). En ningún caso he encontrado estudios que relacionen el hecho de que el niño no tome papillas con carencias nutricionales. Para revisar, os cuelgo un estudio de Pediatrics en el que se confirma que no es aconsejable introducir alimentación complementaria antes de los 6 meses: file:///C:/Users/Usuario/Downloads/Pediatrics-2012--peds.2011-3552_2_.pdf
José María González Cano es médico pediatra del Servicio de Pediatría del Hospital General de Castellón. Desde hace 30 años dirige la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantíl del citado Hospital. Cuenta con numerosas publicaciones científicas en revistas médicas y ha participado en numerosas conferencias de divulgación sobre nutrición, además de ser miembro de la Sociedad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil de España. En 2013 publicó “Los 11 magníficos. La mejor estrategia de salud”.
Llevar 30 años de jefe de servicio no es excusa para estar desactualizado, para tener prejuicios difícilmente compatibles con una mente científica, y mucho menos para no seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. Por otra parte, considero de recibo declarar los conflictos de intereses a la hora de publicar libros. Es importante tener en cuenta que la sociedad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Infantil de España tiene un concierto con Ordesa (https://www.gastroinf.es/BecasOrdesa_A), empresa que fabrica papillas de cereales y alimentos infantiles.

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