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"Para cambiar el mundo hay que cambiar la manera de nacer". Michel Odent

martes, 4 de febrero de 2014

Me ha salido la toxoplasmosis positiva, ¿qué puedo hacer?



Lo primero que se puede hacer es tranquilizarse. La toxoplasmosis es una enfermedad que los adultos en general pasamos sin enterarnos. En los fetos puede ser peligrosa, pero en estos momentos, con el tratamiento de la madre, y el tratamiento del niño si procede, las secuelas suelen ser mínimas o inexistentes, sobre todo si la infección se detecta pronto.
El humano puede adquirir la infección mediante (Kamerkar & Davis. 2012; Sullivan & Jeffers. 2011):
- Ingesta de carne contaminada con quistes tisulares cruda/malcocida o su manipulación
- Ingesta de agua/alimentos contaminados con ooquistes esporulados (En general eliminados por los gatos con sus heces)
- Transmisión congénita (transplacentaria)
- Manipulación inadecuada de las cajas de arena de gatos/ otros objetos contaminados con ooquistes
- Transplante de órganos
- Transfusión sanguínea
- Inoculación accidental en laboratorios (El toxoplasma es un parásito que se encuentra normalmente en ratas y ratones, aunque su huésped original es el gato).
 De ahí la recomendación de que las embarazadas no se acerquen a los gatos. Pero realmente lo único infectivo son las heces, con lo cual bastaría con recomendar que las embarazadas  no manipulen heces ni arena, ni siquiera de los gatos conocidos. Pero si los gatos defecan en un huerto, los quistes del parásito pueden pasar a las verduras. De ahí la recomendación de lavar bien las verduras, y de consumir la mayoría cocinadas y no crudas. Aunque se habla de la toxoplasmosis en la carne, en estos momentos los controles sanitarios que se hacen en nuestro país ha disminuido mucho el riesgo de contagio a través de la carne, aunque se recomienda evitar la carne cruda durante el embarazo. Esta recomendación no se aplicaría al jamón serrano, ya que la concentración de sal que tiene el jamón es capaz de eliminar cualquier posible contaminación por toxoplasma (es decir, las embarazadas pueden comer jamón serrano). Es fundamental la higiene. A la hora de trabajar en el huerto o jardín, la embarazada debe usar siempre guantes, y lavarse las manos después del trabajo. También deberá lavarse bien las manos con agua y jabón después de preparar o lavar verduras, sobre todo si vienen de huertos ecológicos.
Es necesario que el plan de prevención de la toxoplasmosis congénita incluya una detección serológica de anticuerpos en la semana 12 del embarazo, y posteriormente cada trimestre, con una última determinación alrededor de la semana 36, antes del parto.
Diagnóstico:
 El diagnóstico clínico se basa en gran medida en los resultados de pruebas serológicas que detecten anticuerpos específicos anti-T.gondii.  (analíticas de sangre). Tanto las especificidades (capacidad para detectar el toxoplasma y no otras infecciones) como las sensibilidades (capacidad de detectar el toxoplasma frente a que no haya toxoplasma) de estas pruebas dependen fundamentalmente de los antígenos utilizados, es decir, se producen falsos positivos o falsos negativos más o menos a menudo según el tipo de análisis. Por eso ante una analítica positiva, siempre hay que confirmar que realmente la infección existe, con pruebas más específicas como la inmunofluorescencia indirecta anti IgG, el test de Remington, la determinación de Ig G e Ig A por técnicas de inmunocaptura y el test de avidez.
 La mayor parte de los kits comerciales están basados en lisados de antígenos de Toxoplasma. En años recientes, varios estudios han demostrado la utilidad de emplear proteínas antigénicas recombinantes. (Holec-Gasior L. 2013).

Serología: Pueden llevarse a cabo técnicas de hemaglutinación, inmunofluorescencia, ELISA y Western blot para la detección de IgM e IgA (fase aguda), IgE, e IgG, asi como para determinar la avidez de IgG.
Os copio un cuadro para interpretar fácilmente los resultados en caso de una infección en adultos (en niños hay que hacer más pruebas, como veremos más adelante)

IgG
IgM
Reporte/Interpretación de resultados serológicos. No en caso de infantes
Negativo
Negativo
No hay evidencia serológica de infección con Toxoplasma.
Negativo
Dudoso
Posible infección aguda o resultado IgM falso positivo. Obtener nuevo espécimen para examen de IgG e IgM. Si el resultado es el mismo, es probable que el paciente no tenga infección por Toxoplasma.
Negativo
Positivo
Posible infección aguda o resultado de Igm falso-positivo. Obtener nuevo espécimen para examen de igG e IgM. Si el resultado es el mismo, es probable que la reacción IgM sea un falso-positivo.
Dudoso
Negativo
Indeterminado. Obtener un nuevo espécimen para examen o examinar de nuevo el presente espécimen para IgG e IgM.
Dudoso
Dudoso
Indeterminado. Obtener un nuevo espécimen para examinar IgG e IgM.
Dudoso
Positivo
Posible infección aguda por Toxoplasma. Obtener nuevo espécimen para examen de IgG e IgM. Si los resultados son los mismos o si IgG aparece positiva, ambos especímenes deben ser enviados a un laboratorio de referencia con experiencia en el diagnóstico de toxoplasmosis para exámenes posteriores.
Positivo
Negativo
Infección por Toxoplasma mayor a 1 año.
Positivo
Dudoso
Infección por Toxoplasma por un periodo probable mayor a un año, o reacción IgM falso-positivo. Obtener nuevo espécimen para examen de IgM. Si el resultado es el mismo, ambos especímenes deben ser enviados a un laboratorio de referencia con experiencia en el diagnóstico de toxoplasmosis para exámenes posteriores.
Positivo
Positivo
Posible infección reciente dentro de los últimos 12 meses, o reacción IgM falso-positivo. Enviar el espécimen a un laboratorio de referencia con experiencia en el diagnóstico de toxoplasmosis para exámenes posteriores.
Uribarren T. Toxoplasmosis. Diagnostic findings. Modificado de: Centers for Disease Control and Prevention.

Si a pesar de seguir las recomendaciones, te has contagiado, el pronóstico es diferente según  el momento del embarazo. Según G. Desmonts (1979), la posibilidad de adquirir la infección por vía materna, es del 15% cuando la madre se infecta en el primer trimestre, del  50% en el segundo trimestre, y del 75% en el tercer trimestre, en cambio la posibilidad de que la toxoplasmosis congénita provoque defectos graves o abortos, es mayor en el primer trimestre, y mínima en el tercero.
Primer trimestre:  Una infección por toxoplasma en el primer trimestre tiene un riesgo importante de provocar malformaciones graves e incluso un aborto. Sin embargo, la posibilidad de infección del feto es menor cuando la infección se ha producido en el primer trimestre y se inicia el tratamiento de forma temprana. El tratamiento en el primer trimestre suele ser espiramicina, a partir de la semana 14, se rotará a pirimetamina+ sulfadiacina+ ácido folínico. Si hay intolerancia a alguno de los antibióticos, el tratamiento alternativo es clindamicina.  Al nacer, el niño deberá ser examinado para comprobar que no haya invasión por el toxoplasma, al final del artículo veremos las pruebas que se deben realizar al niño cuya madre haya tenido toxoplasmosis durante el embarazo. Atención, para estar seguro de que la infección es reciente, a la embarazada en el primer trimestre en la que se detecten anticuerpos positivos frente a la toxoplasmosis, se recomienda realizar también una prueba de avidez. Si el resultado es de alta avidez, se puede descartar infección aguda en los 3 a 5 meses previos, es decir, descarta que la infección sea reciente, con lo cual no habría necesidad de tratamiento.
Segundo trimestre: Aunque el riesgo de malformaciones graves y de aborto es menor que en el primer trimestre, la posibilidad de infección del feto es mayor, y se suele recomendar una amniocentesis para confirmar o descartar el paso del toxoplasma a través de la placenta. Esta prueba determinará el tipo de tratamiento a utilizar. Si en la amniocentesis no hay toxoplasma, se puede tratar a la embarazada con espiramicina, o un tratamiento combinado de rotación por semanas, una semana de espiramicina, otra de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. Si en la amniocentesis se detecta  toxoplasma, el tratamiento tendrá que ser más agresivo, combinando pirimetamina + sulfadiacina+ ácido folínico.
Tercer trimestre: El riesgo de malformaciones y aborto es mínimo, pero en cambio el riesgo de infección es máximo, con lo cual en todos los casos se recomienda combinar pirimetamina y sulfadiacina, con ácido folínico. En el tercer trimestre se recomienda la amniocentesis para comprobar si hay infección placentaria, ya que si no la hay, es posible evitar la prueba en líquido cefaloraquídeo (punción lumbar) al recién nacido. Si hay infección placentaria, el recién nacido deberá hacerse todas las pruebas que detallo más adelante.
No hay ninguna razón para adelantar el parto, ni para inducirlo, ni para hacer cesárea en una madre que haya sido diagnosticada de toxoplasmosis, ni en el primer, ni en el segundo, ni en el tercer trimestre. El embarazo puede llegar a término sin problemas, y cuando nazca el bebé el protocolo será el mismo en todos los casos.
Protocolo de detección de toxoplasmosis congénita:
Un niño nacido de una madre a la que se haya diagnosticado de toxoplasmosis durante el embarazo debería ser estudiado por un neonatólogo con experiencia. En general,  la toxoplasmosis congénita es asintomática, pero puede cursar con:
  • Esplenomegalia y hepatomegalia (aumento de bazo o hígado)
  • Diarrea o vómitos
  • Daño ocular a raíz de la inflamación de la retina u otras partes del ojo
  • Problemas de alimentación
  • Hipoacusia (disminución de la audición)
  • Ictericia (piel amarilla)
  • Bajo peso al nacer (Retraso de crecimiento intrauterino o CIR)
  • Exantema (puntos rojos diminutos o hematomas) en el nacimiento
  • Problemas de visión
  • Inflamación de los ojos
  • Líquido en el cerebro (hidrocefalia)
  • Inflamación de la ganglios linfáticos (Linfadenopatías)
  • Tamaño grande de la cabeza (Macrocefalia, a veces por hidrocefalia) o tamaño más pequeño de lo normal (Microcefalia)
El daño al cerebro y al sistema nervioso puede ser serio o muy leve, apareciendo convulsiones e incluso retraso mental.
En cuanto a las exploraciones complementarias, se recomienda:
  • Estudios de anticuerpos en sangre del cordón umbilical y líquido cefalorraquídeo (analítica de sangre y punción lumbar)
  • Resonancia magnética o ecografía cerebral (para detectar quistes del parásito) 
  • Exámenes neurológicos (reflejos, actividad, reacción a estímulos)
  • Examen oftálmico estándar
  • Examen para detectar toxoplasmosis (analítica de sangre)
La IgG materna atraviesa la placenta, motivo por el cual el niño puede tener una IgG positiva y no estar infectado. La Ig A y la Ig M no atraviesan la placenta, si aparece cualquiera de ellas, indica una infección prenatal.
Si se confirma toxoplasmosis congénita, el niño deberá ser tratado durante un año, con revisiones cada 3-4 meses:
El tratamiento de los niños con toxoplasmosis congénita incluye clásicamente pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico. durante un año. En algunas ocasiones, a los bebes también se les suministran esteroides si su visión está amenazada o si el nivel de proteínas en el líquido cefalorraquídeo es alto.


-          Bibliografía:
-          Petersen E.  Toxoplasmosis. Semin. Fetal Neonatal Med, 2007. Jun 12 (3):214-23

-          Artículo sobre toxoplasmosis de la Dra. Teresa Uribarren Berrueta
Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, UNAM
berrueta@unam.mx


-          - Holec-Gasior L. Toxoplasma gondii recombinant antigens as tools for serodiagnosis of human toxoplasmosis - the current status of studies. Clin Vaccine Immunol. 2013 Jun 19;20(9):1343-1351. 

Consenso de toxoplasmosis congénita de la Asociación Argentina de Zoonosis. (2005

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